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生产安全事故调查报告

允强五金制品(深圳)有限公司“1.21”事故调查报告

发布时间:2014年11月28日


  2014年1月21日22:25,位于光明新区公明办事处上村社区莲塘工业区的允强五金制品(深圳)有限公司发生一起爆炸事故,造成一人死亡。新区安监、办事处、公安等相关部门接报后立即赶赴企业,组织开展善后及调查处理工作。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,为落实安全事故“四不放过”的要求,查清事故原因,明确事故责任,落实隐患整改,新区管委会成立了由新区安委办、纪检监察局、组织人事局(工会)、经济服务局、光明公安分局、公明办事处等部门组成的“允强五金制品(深圳)有限公司‘1?21’事故调查组(以下简称调查组)”,并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。现报告如下:

  一、事故单位概况

  允强五金制品(深圳)有限公司(以下简称允强公司)是在深圳市市场监督管理局注册的港资独资公司,营业执照编号:440301503456641,注册地址:深圳市宝安区公明街道上村社区莲塘工业城C区第22栋,公司生产经营自行车架,法人代表:吴国芬,企业负责人(安全生产负责人):邹红生,安全主任:罗元旺。

  允强公司于2013年11月5日与深圳市同鑫安全科技有限公司(以下简称同鑫公司)签订了《生产安全事故应急预案服务合同》,同鑫公司指导允强公司编制了生产安全事故应急预案,并于2014年1月15日组织专家对《允强五金制品(深圳)有限公司安全生产事故应急预案》进行了评审,经专家评审通过。

  二、事故详细经过及救援情况:

  2014年1月21日晚,顾炉工肖应平按照日常工作安排通过T6热处理炉(固化炉,该炉按规定进行了定期检测)控制箱对T6热处理炉进行作业,肖应平在多次点火未成功的情况下,未按照操作规程停止操作,导致炉内可燃气体聚集,点火成功时引燃炉内可燃气体,导致爆炸。

  事故发生后,允强公司员工立即拨打了报警电话,并组织扑救火灾,并发现肖应平倒在控制箱旁边,之后120赶到现场,肖应平经抢救无效死亡。

  三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

  (一)事故造成1人死亡

  伤者肖应平,男,40岁,身份证号430421197408013717,家庭住址:湖南省衡阳县井斗镇皇城村水斗组,2012年8月应聘进入允强公司,事发时在公司担任顾炉工。

  (二)事故损失及善后工作情况

  允强公司根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721)核算此次事故直接经济损失为175.3万元。

  允强公司已与死者家属达成赔偿协议,双方签订赔偿《工伤死亡补偿协议书》。

  四、事故发生的原因和事故的性质

  (一)直接原因

  顾炉工肖应平违规操作,在多次点火未成功的情况下,未按照操作规程停止操作,导致炉内可燃气体聚集,点火成功时引燃炉内可燃气体,发生爆炸,导致其死亡。

  (二)间接原因

  1、同鑫公司在为允强公司提供生产安全事故应急预案时,未对突出的危险有害因素进行辨识;应急预案评审过程中编制人员参与评审,并担任评审组组长,违规评审。

  2、允强公司安全管理存在缺失,安全管理制度和安全操作规程落实不到位;员工安全生产宣传教育和培训工作不到位;热处理炉日常检查记录不健全。

  3、允强公司企业负责人邹红生,未能有效履行《安全生产法》赋予的安全第一责任人的职责,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

  4、允强公司注册安全主任罗元旺,未能有效履行《广东省注册安全主任管理规定》赋予的安全生产管理职责,未能有效落实企业职工安全生产宣传教育和培训工作,未能有效履行现场安全生产检查职责。

  (三)事故的性质

  调查组经调查认为,该起事故是一起由于员工违章操作导致爆炸的生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

  依照相关法律法规,该事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下:

  (一)顾炉工肖应平违规操作,在多次点火未成功的情况下,未按照操作规程停止操作,导致炉内可燃气体聚集,点火成功时引燃炉内可燃气体,发生爆炸,致其死亡,对事故承担主要责任。

  鉴于肖应平已死亡,故免于追究责任。

  (二)同鑫公司在为允强公司提供生产安全事故应急预案时,未对突出的危险有害因素进行辨识;应急预案评审过程中编制人员参与评审,并担任评审组组长,违规评审,对事故承担次要责任。

  建议由光明新区安监部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《广东省安全生产条例》的相关规定,对同鑫公司予以处理。

  (三)允强公司安全管理存在缺失,安全管理制度和安全操作规程落实不到位;员工安全生产宣传教育和培训工作不到位;热处理炉日常检查记录不健全,是导致事故发生的间接原因,对事故承担次要责任。

  建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,对允强公司予以行政处罚。

  (四)允强公司企业负责人邹红生,未能有效履行《安全生产法》赋予的安全第一责任人的职责,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,是导致事故发生的间接原因,对事故承担次要责任。

  建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,对邹红生予以行政处罚。

  (五)允强公司注册安全主任罗元旺,未能有效履行《广东省注册安全主任管理规定》赋予的安全生产管理职责,未能有效落实企业职工安全生产宣传教育和培训工作,未能有效履行现场安全生产检查职责,是导致事故发生的间接原因,对事故承担次要责任。

  建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《广东省注册安全主任管理规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,对罗元旺予以行政处罚。

  六、事故防范措施和整改建议

  为预防类似事故再次发生,建议责成企业采取防范措施如下:

  (一)加强对企业员工,特别是特种设备操作人员的安全教育和培训,不断提高员工的岗位操作技术和应急处置能力;进一步规范作业,加强作业现场安全管理工作;

  (二)尽快完成企业安全生产标准化达标工作,完善企业的安全生产规章制度和安全技术操作规程,组织开展一次全厂性的安全隐患大排查,组织全体员工参加公司安全规章制度、安全操作规程等再培训,按照生产安全事故“四不放过”的要求,对事故进行分析处理,并将事故原因和处理结果通报给全体职工,以使企业全员从此次事故中吸取相应的教训;

  (三)加强设备的日常维护保养,特别是安全防护装置的日常检查和试验,确保设备处于完好状态;

  (四)制定热处理炉在生产过程中发生各种事故的应急处理操作程序,规范操作,减少操作失误;

  (五)结合设备修复对设备的联锁保护装置进行改造,提高设备的本质安全;

  (六)根据《工会法》的相关规定,在企业内建立工会组织,依法维护员工的合法权益。

 

  允强五金制品(深圳)有限公司“1?21”事故调查组

   

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