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生产安全事故调查报告

光明新区将石社区“8.1”物体打击事故调查报告

发布时间:2016年09月06日


  2016年8月1日23时20分许,光明新区公明办事处将石社区大围沙河工业区金利豪休闲会所在建消防池工地发生一起物体打击事故,造成一死一伤。此次事故发生在新区安全生产大排查、大整治、大提升行动及防台风期间,影响恶劣,教训深刻。事故发生后,新区领导高度重视,新区党工委副书记、管委会副主任王浩,党工委委员、管委会副主任何奕飞立即赶赴现场指导应急处置工作。新区安监局局长李健男,公安分局政委杨永平,公明办事处书记张辉群,公明办事处副书记、新区规划土地监察大队大队长林继童等相关部门负责同志迅速赶到现场,组织开展应急和事故处置工作。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,新区管委会于8月2日成立了 “光明新区将石社区‘8·1’物体打击事故调查组(以下简称调查组)”,新区党工委副书记、管委会副主任王浩任组长,安监局局长李健男、纪检监察局局长宋杰、光明公安分局政委杨永平、公明办事处书记张辉群、安监局副局长谭熙宇、城建局副局长王伟任副组长,成员由新区安监局、纪检监察局、组织人事局(工会)、城市建设局、光明公安分局、公明办事处等部门抽调专人组成。调查组还邀请宝安区检察院参与事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”(事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过、事故制订切实可行的整改措施没有落实不放过)和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况公布如下:

  • 事故基本情况

  (一)事故发生单位基本情况

  事故发生单位为深圳市健力工程机械设备有限公司(以下简称健力公司),成立于2005年3月10日,为有限责任公司,统一社会信用代码为91440300771645579L,现地址位于光明新区公明办事处马山头社区旭发工业园,法定代表人为薛明健,经营范围为工程机械租赁与销售,公司现有员工60余人。

  (二)事故工地基本情况

  事故地点位于光明新区公明办事处将石社区大围沙河工业区周家大道1-4号金利豪休闲会所西侧消防池在建工地。

  1、金利豪休闲会所基本情况

  金利豪休闲会所是一栋私宅,于2002年建成并投入使用,该建筑共6层,建筑物占地面积为433平方米,土地性质为集体土地,土地利用总体规划为建设用地,业主为麦建平。经核查,该建筑于2002年申报了农村城市化历史遗留违法建筑,并取得申报回执。

  2014年始,该建筑存在加、改建、翻新装修等行为,2015年9月,麦建洪、余颖莲(麦建洪妻)、陈成等5人分别以25%、25%、20%、15%、15%的股份出资向麦建平(麦建洪哥)租赁该建筑,租期为13年,同时开始对该建筑进行重新装修,该建筑现状为一栋9层建筑。

  2、在建消防池基本情况

  在建消防池占地面积约为40平方米,土地性质为集体土地,土地利用总体规划为建设用地。陈成于2016年7月29日晚19时许开始安排施工人员开挖消防池,施工方包工头为李才,施工队伍无相关施工资质,该工程工程款为5万元人民币,双方未签订施工承包合同。该消防池建设未经规划、用地、施工许可,为违法建设。

  (三)车辆基本情况

  1、事故车辆基本情况

  事故车辆为混凝土泵车,所属单位为深圳市健力工程机械设备有限公司,生产单位为三一重工股份有限公司,车牌号为粤BAE586,型号为SY5271THB/37泵车主体(五十铃),设备编码为07BC52710738,设备开机日期为2007年11月9日,厂家对该设备的质保期为一年(质保到期时间为2008年11月8日)。

  2、相关车辆基本情况

  两辆混凝土搅拌车,车牌号分别分粤BAW170、粤BAX220,车主为陈辉,两辆搅拌车挂靠在深圳市罗建安混凝土有限公司。事发当晚陈辉安排上述两辆搅拌车运送混凝土至事故消防池工地。

  (四)事故相关人员情况

  1、麦建洪(男,46岁,广东深圳人,身份证号码:4403021196908182316),金利豪休闲会所主要股东及所属消防池建设业主。

  2、陈成(男,37岁,广西容县人,身份证号码:452525197904024833),金利豪休闲会所股东及所属消防池建设业主、工地负责人,负责联系施工队伍,管理工地现场事务。

  3、薛明健(男,44岁,广东阳西人,身份证号码:441721197208164034),健力公司总经理,全面管理公司事务。

  4、薛先友(男,28岁,广东阳西人,身份证号码:441721198803015556),健力公司泵车调度员,负责公司泵车调度。

  4、黄业敏(男,26岁,广东阳西人,身份证号码:44172119900512551X),健力公司员工,现场混凝土泵车操作员。

  5、李才(男,50岁,广东阳西人,身份证号码:440726196604124532),消防池施工队伍包工头,现场施工负责人。

  6、陈日起(死者,男,44岁,广东阳西人,身份证号:4417219720921251X),现场施工工人,混凝土浇筑时负责现场照明。

  7、李如弟(伤者,男,47岁,广东阳西人,身份证号:440726196903104515),李才的弟弟,现场施工工人,混凝土浇筑时负责操作振动棒。

  8、陈辉(男,34岁,湖南安化人,身份证号码:430923198209142916),混凝土搅拌车车主,事发当晚派出两辆混凝土搅拌车运送混凝土至现场。

  二、事故发生经过及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2016年8月1日上午,工地负责人陈成要求包工头李才当天完成消防池的混凝土浇筑,李才随后打电话向健力公司申请租赁混凝土泵车。17时39分,健力公司泵车调度员薛先友违反单位台风期间停工通知,回复李才称随时可以出车。17时许,包工头李才与陈日起、李如弟、崔相等10名施工工人开始施工。21时,健力公司泵车(事故泵车,车牌号为粤BAE586)到达现场。23时15分,消防池钢筋、模板等基础工程完成,健力公司泵车操作员黄业敏操作泵车开始浇筑混凝土,崔相控制泵车臂架下方的软管,李如弟负责操作振动棒,陈日起负责照明,23时20分许,泵车3#臂架掉落,砸到泵车臂架下方施工的陈日起、李如弟两人,陈日起头部被臂架压住,李如弟被臂架擦伤。

  (二)善后处理情况

  事故发生后,新区公安、办事处等部门组成善后工作组,全力做好善后保障安抚工作,事故中受伤人员被及时送院治疗,现生命体征正常,伤口愈合良好。办事处多次看望死者家属,解决家属困难和诉求。

  8月4日,健力公司、业主及包工头与死者家属、伤者签订赔偿协议,善后费用及丧葬抚恤金共100万元(其中死者家属92万元,伤者8万元)。

  三、事故原因及性质

  (一)直接原因

  泵车3#臂架油缸无杆腔平衡阀铰接螺丝断落,导致油缸漏油泄压,引起臂架掉落,砸到泵车臂架下方陈日起、李如弟两人。

  (二)间接原因

  1、健力公司

  (1)健力公司违反政府“妮妲”台风期间“四停”(停工、停业、停课、停市)指令,擅自开工;对泵车维护保养不到位,安全教育和培训不到位,隐患排查治理不到位。

  (2)健力公司主要负责人薛明健履行安全生产职责不到位,检查本单位安全生产工作不到位,组织安全生产教育和培训不到位。

  (3)健力公司泵车调度员薛先友违反安全管理规定,在收到公司台风期间停工通知的情况下,安排泵车出车。

  (4)健力公司泵车操作员黄业敏明知泵车使用时臂架下方不能站人,未对现场工人该行为进行警告制止。

  2、建设业主方

  (1)消防池建设业主麦建洪将工程发包给不具备资质个体施工队,未办理报建手续,非法发包、非法建设。

  (2)消防池建设方、工地负责人陈成在政府要求“四停”情况下强令工人施工,对工地安全管理不到位。

  3、施工方

  (1)消防池建设工程承包人李才非法承包、非法施工,未制定安全施工方案,对现场安全管理严重不到位。

  (2)现场工人陈日起、李如弟违反安全操作规程,站在泵车臂架下方施工。

  4、混凝土搅拌车车主陈辉向违法施工工地供应预拌混凝土。

  (三)事故性质

  调查组认为,本起事故是一起因非法建设,工人违规操作,企业主体责任不落实,管理不到位而引发的生产安全责任事故。

  四、有关责任单位履职情况

  (一)公明规划土地监察队。公明规划土地监察队以新区规划土地监察机构的名义行使规划土地违法行为的巡查、制止、强制措施权、行政处罚权、强制执行权等职责。此次事故中的违建工地于2016年7月29日晚19时许动工,公明规划土地监察队二中队将石社区东片巡查组保安员张明坤等人在当晚巡查中发现了该工地的施工行为,并立即报给将石社区东片巡查组协管员组长陈熙华,陈熙华立即将情况报给二中队中队长张凯文,张凯文接到报告后将该工地误判为市政工程,没有指示或者亲自组织协管员到现场开展核查和制止、查处工作,也没有将该情况上报公明规划土地监察队队领导和上级监督指导部门。2016年8月1日,在市、新区部署了防范台风重点工作的情况下,公明规划土地监察队也未能有效落实政府“妮妲”台风期间“四停”指令,未能及时制止事故违建工地的违法建设行为。公明规划土地监察队对此次事故负有主要监管责任。

  (二)光明新区规划土地监察大队。光明新区规划土地监察大队负责督促办事处规划土地监察队开展日常巡查等工作,负责统筹协调、指导监督全区规划土地监察工作。作为公明规划土地监察队的上级指导监督单位,光明新区规划土地监察大队未能认真履行对公明规划土地监察队的日常监督指导职责,在2016年8月1日未能有效督促公明规划土地监察队落实政府“妮妲”台风期间“四停”指令及时制止事故违建工地的违法建设行为。光明新区规划土地监察大队对此次事故负有指导监督不力的责任。

  (三)将石社区大围居民小组。事故发生地位于公明办事处将石社区大围居民小组所辖范围内,事故违建工地占用土地的性质为集体土地,大围居民小组下设安全生产小组,对集体土地的使用负有一定的自主管理责任。2016年8月1日,在市、新区、公明办事处部署传达了防范台风重点工作的情况下,将石社区大围居民小组未能有效落实政府“妮妲”台风期间“四停”指令,未能及时检查发现并上报事故违建工地侵占集体土地的违法建设行为。将石社区大围居民小组对此次事故负有一定的责任。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)涉事相关企业及人员

  1、健力公司,落实企业安全生产主体责任不到位,未对从业人员进行安全生产教育及定期培训,未严格按照规定对泵车进行经常性维护保养,未建立隐患排查治理制度,及时发现并消除隐患,对事故发生负有主体责任。建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。

  2、薛明健,作为健力公司主要负责人,履行安全生产职责不到位,未能督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,其行为违反了《安全生产法》第十八条第(三)款、第(五)款的有关规定,对事故发生负有管理责任。建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定对其进行行政处罚。

  3、薛先友,健力公司泵车调度员,违反安全管理规定,强令公司从业人员冒险作业,对事故发生负有一定责任。建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(安监总局令第15号)第四十五条的规定对其进行行政处罚。

  4、黄业敏,健力公司泵车操作者,安全意识淡薄,明知泵车使用时臂架下方不能站人,未对现场工人违章行为进行警告制止,对事故发生负有一定责任。因黄业敏涉嫌构成重大责任事故罪,建议由公安部门依法追究其责任。

  5、麦建洪,消防池建设业主,未为该建筑工程办理报建手续,将工程非法发包给无资质、不具备安全生产条件的个体施工队,对事故发生负有主要责任。因麦建洪涉嫌构成重大责任事故罪,建议由公安部门依法追究其责任。

  6、陈成,消防池建设方、工地负责人,在政府要求“四停”情况下强令工人施工,未对现场施工进行统一管理,对事故发生负有管理责任。因陈成涉嫌构成重大责任事故罪,建议由公安部门依法追究其责任。

  7、李才,消防池工程承包人,在未取得建设施工相关资质的情况下擅自承包建设施工工程,在未取得《施工许可证》的情况下擅自开工建设,未制定安全生产管理制度和安全施工方案,对建设项目安全管理严重不到位,对事故发生负有主要责任。因李才涉嫌构成重大责任事故罪,建议由公安部门依法追究其责任。

  8、陈日起,现场施工工人,安全意识淡薄,违反安全操作规程,施工时站在泵车臂架下方,对事故发生负有直接责任。鉴于陈日起已在事故中死亡,建议免予追究其责任。

  9、李如弟,现场施工工人,安全意识淡薄,违反安全操作规程,施工时站在泵车臂架下方,对事故发生负有直接责任。鉴于李如弟在事故中受伤,建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局对李如弟进行批评教育。

  10、陈辉,向违法建筑工地供应预拌混凝土,对事故发生负有一定责任。建议由规划土地监察部门依据《深圳经济特区规划土地监察条例》的有关规定对其进行行政处罚。

  (二)相关政府部门及社区人员

  1、王建荣,公明规划土地监察队负责人(副调研员),作为统筹管理公明规划土地监察队全面工作的队领导,未有效领导管理公明规划土地监察队开展日常巡查、查处工作;2016年8月1日未有效落实好市、新区关于防范台风工作的部署。建议王建荣代表公明规划土地监察队向新区分管领导作出深刻检讨,由新区分管领导对其进行约谈,并要求其在公明办事处大会上作出深刻检讨。

  2、陈南宁,光明新区规划土地监察大队机动队队长(正科级),未认真督促指导公明规划土地监察队开展日常巡查工作;2016年8月1日未有效督促公明规划土地监察队对事故工地的违建行为开展巡查、制止和查处工作。建议进行诫勉谈话,并要求其在光明新区规划土地监察大队大会上作出深刻检讨。

  3、麦泽锋,公明规划土地监察队副队长(正科级),作为公明规划土地监察队分管二中队的队领导,未有效督促管理二中队开展日常巡查、查处工作;2016年8月1日未有效落实好市、新区关于防范台风工作的部署,未有效督促二中队对事故工地的违建行为开展巡查、制止和查处工作。建议进行诫勉谈话,并要求其在公明规划土地监察队大会上作出深刻检讨。

  4、张凯文,公明规划土地监察队综合督查科科长(副科级),作为实际履行公明规划土地监察队二中队中队长职责的中队领导,工作不够认真细致,在得知辖区内有动土施工的情况下,未到现场认真核实,导致违法建设行为没有被及时制止、查处;2016年8月1日未有效落实市、新区关于防范台风工作的部署,未有效组织对事故工地的违建行为开展巡查、制止和查处工作。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

  5、陈熙华,公明规划土地监察队二中队将石东小组协管员组长(临聘人员),作为具体负责带队巡查辖区内违建行为的协管员组长,工作不够认真细致,在得知辖区内有动土施工的情况下,未到现场进行核实就直接向中队长进行汇报,2016年8月1日未有效落实好市、新区关于防范台风工作的部署,未有效组织协管员、保安员对事故工地的违建行为开展巡查、制止工作。建议向所在单位发送撤销其现任职务的监察建议书,并责成公明办事处扣发其6个月的绩效考核奖。

  6、麦懂旺,中共党员,公明办事处将石社区大围居民小组组长,未有效组织大围居民小组对辖区内违法建设行为的日常检查,未履行好对集体土地的自主管理;2016年8月1日未有效落实市、新区、公明办事处关于防范台风工作的部署,未有效组织大围居民小组对事故工地的违建行为进行检查、发现和上报。对事故的发生负有一定责任,建议给予党内警告处分。

  7、公明办事处向新区管委会作出深刻检查。

  8、光明新区规划土地监察大队向新区管委会作出深刻检查。

  六、事故防范措施和整改建议

  1、健力公司应对全体员工进行安全警示教育,并严格按照《安全生产法》等法律法规的要求健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;应加强对从业人员进行安全教育和培训,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

  2、新区、办事处规划土地监察部门应立即组织力量对该违法建筑(消防池)依法进行拆除,并加强日常巡查,及时发现并制止违法建设行为,防止同类事故发生。

  3、城市建设局应对罗建安公司进行停业整顿,同时加强对同类企业的安全生产行业管理,督促企业落实安全生产主体责任,提升安全管理水平,切实防范安全事故发生。

  4、新区公安消防部门应加强对即将纳管及消防设施建设单位的消防安全宣传教育培训,督促生产经营单位履行安全生产主体责任。

  5、新区其他各行业领域安全监管部门应认真吸取该事故教训,举一反三,进一步加强安全生产隐患排查治理,进一步加大执法检查力度,依法行政,严肃查处各类安全生产违法违规行为。

    

  光明新区将石社区“8·1”

  物体打击事故调查组

  2016年9月6日

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